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車両販売店様にて代理入力される場合は、こちらの当社個人情報保護方針をお客様にお渡しいただけますようお願いします

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お名前
フリガナ
ご住所
メールアドレス
電話番号

○ 充電設備に関する情報
設置先住所
設備の有無

上記の設置場所にPHEV・BEV・EV専用充電設備は、
ご希望の設備
建物形態

以下もご入力ください。


築年数 年住宅保証

○ お車情報
車両受注番号
車 種
車載充電ケーブル
m
納車状況
納車予定日　 年　 月　 日

納車日が最終確定しましたら、「充電関連サポートデスク」までご連絡下さい。
新車注文書

※10MBまで

普通充電器設置支援をお申し込みの方は注文書の添付をお願いいたします。
購入方法

車両購入の販売店名

担当者名

担当者名フリガナ

担当者メールアドレス

円滑な充電設備設置のためお客様の情報を自動車メーカー及びその販売店にお伝えする場合があります。詳しくは「お客様情報保護方針」をご参照ください。
その他

電気設備や敷地などに関するご希望・ご不明点などがあれば、ご記入ください。（任意入力）
必要な場合は…>>

※10MBまで

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